Puede presentar una queja ante nosotros o ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos si cree que hemos violado sus derechos de privacidad. Puede presentar una queja notificándola a nuestro responsable de privacidad. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja. Para más información sobre el proceso de reclamación, o para realizar cualquier solicitud o consulta, puede ponerse en contacto con nuestro responsable de protección de la intimidad en:

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AUTORIZACIÓN DE DIVULGACIÓN

Estoy de acuerdo en pagar por todos los servicios prestados a mí como paciente de Complete Health y por la presente autorizo la divulgación de información médica para el procesamiento de reclamaciones de seguros.

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA

Autorizo a cualquier poseedor de información médica sobre mí a divulgar dicha información médica solicitada por las compañías de seguros con las que tengo cobertura o cualquier organismo público y sus agentes para determinar las prestaciones por los servicios prestados o las prestaciones por servicios relacionados.

ASIGNACIÓN DE PRESTACIONES

Por la presente autorizo que el pago de los beneficios se realice directamente a Complete Health, por los servicios que me preste Complete Health. Entiendo que soy financieramente responsable de los cargos no cubiertos por este acuerdo. Autorizo el reembolso de los beneficios del seguro pagados en exceso cuando por cobertura estén sujetos a coordinación de beneficios. En caso de incumplimiento, acepto pagar todos los costos de cobranza, incluidos los honorarios razonables de abogados de un tercio del saldo adeudado.

ACUERDO FINANCIERO

Gracias por elegir a Complete Health como su proveedor de atención médica. Nos comprometemos a brindarle la mejor atención posible. Su clara comprensión de este acuerdo financiero es importante para nuestra relación y es un acuerdo entre Complete Health y los nombres del Paciente/Deudor en este formulario. Nuestro personal estará encantado de discutir con usted si tiene alguna pregunta. Por favor, lea y firme este acuerdo antes de ver al proveedor.

En este acuerdo, las palabras "usted", "su" y "suyo" significan el Paciente/Deudor. La palabra "cuenta" se refiere a la cuenta que se ha establecido a su nombre en la que se realizan los cargos y se abonan los pagos. Las palabras "nosotros", "nos" y "nuestro" se refieren a Complete Health.

Elegibilidad para el seguro: Participamos en la mayoría de los planes de seguros, incluido Medicare. Tenga en cuenta que sólo verificamos que usted tiene un seguro activo y podemos presentar una reclamación en su nombre. Nuestra oficina no verifica lo que cubre su plan específico. Conocer los beneficios de su seguro es su responsabilidad. Por favor, póngase en contacto con su compañía de seguros con cualquier pregunta que pueda tener con respecto a su cobertura.

Prueba de seguro y documento de identidad: Todos los pacientes deben proporcionar información de contacto y del seguro antes de ver al proveedor. Debemos obtener una copia de su tarjeta de identificación emitida por el estado / gobierno y la tarjeta de seguro actual para garantizar la prueba de la cobertura. Si usted no nos proporciona la tarjeta de seguro correcta en el momento de su cita, esto puede resultar en precios de auto-pago para su cita.

Cambios en la cobertura: Si su seguro cambia, por favor notifíquenoslo antes de su cita y traiga su nueva tarjeta de seguro cuando se registre para ayudarle a recibir su máximo beneficio.

Copago, deducible y coseguro: Es su responsabilidad pagar cualquier deducible, copago, coseguro o cualquier parte del cargo según lo especificado por su plan. Este es su contrato con su compañía de seguros. El fracaso de nuestra parte para recoger los co-pagos y deducibles de los pacientes puede ser considerado no conforme con el pagador. Por favor, ayúdenos a mantener el cumplimiento mediante el pago de su parte de los cargos en cada visita.

Servicios no cubiertos: Por favor, tenga en cuenta que algunos - y tal vez todos - de los servicios que reciba pueden no estar cubiertos o no ser considerados razonables o necesarios por Medicare u otras aseguradoras (es decir, laboratorios solicitados con diagnóstico no pagadero, visita con proveedor que no sea PCP, etc.). Usted acepta pagar cualquier parte de los cargos que no esté cubierta por el seguro.

Planes de pago: La oficina comercial puede ofrecerle opciones para establecer un plan de pagos para saldos pendientes importantes; tendrá que dejar una tarjeta de crédito archivada para que nuestra oficina la ejecute en la fecha especificada cada mes hasta que su saldo quede saldado.

Presentación de reclamaciones: Como cortesía a usted, vamos a presentar sus reclamaciones y ayudar en todo lo que razonablemente podamos para ayudar a conseguir sus reclamaciones pagadas. Vamos a presentar a sus pólizas de seguro proporcionadas. Su compañía de seguros puede necesitar que usted proporcione cierta información directamente. Es su responsabilidad cumplir con su solicitud. Tenga en cuenta que el saldo de su reclamación es su responsabilidad, tanto si su compañía de seguros paga su reclamación como si no. Si su compañía de seguros no responde en un plazo de noventa (90) días, usted será responsable del saldo restante. Su prestación de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros; nosotros no formamos parte de ese contrato. Tampoco somos responsables ni nos involucramos en ninguna disputa entre usted y su aseguradora en relación con las franquicias, los copagos, los gastos cubiertos, el seguro secundario o los "gastos usuales y habituales".

Pagos: El pago de los servicios prestados debe efectuarse en el momento de la prestación. Los pagos efectuados se cargarán directamente en su cuenta. Una vez que su seguro haya procesado la(s) reclamación(es), su pago se aplicará a la reclamación. Si su seguro cubre una reclamación en su totalidad y usted ha pagado de más, quedará un crédito en su cuenta que se aplicará a cualquier saldo pendiente o futuro.

Saldos: Una vez que le enviemos un extracto, a menos que aprobemos otros acuerdos, el saldo de su extracto vencerá y será pagadero en el momento de su recepción. Aceptamos cheques, efectivo y tarjetas de crédito/débito. Tenga en cuenta que si un saldo sigue sin pagarse, podemos remitir su cuenta a una agencia de cobros y usted puede ser dado de baja de la práctica. Si esto ocurre, se le notificará por correo ordinario o certificado que tiene 30 días para encontrar atención médica alternativa. Durante ese periodo de 30 días, nuestros médicos sólo podrán atenderle en caso de urgencia.

Laboratorio: Debido a los diversos acuerdos contractuales entre los laboratorios y los planes de seguro médico, usted es responsable de notificar a Complete Health si hay un laboratorio específico que desea que se utilice para el procesamiento de cualquier prueba que el proveedor pueda solicitar. Si no especifica un laboratorio, Complete Health procesará su muestra en el laboratorio interno o la enviará a uno de los laboratorios contratados. Si el laboratorio seleccionado por Complete Health no es una entidad contratada por su plan de seguro, usted será responsable del pago de las pruebas realizadas. La facturación del laboratorio es independiente de cualquier facturación generada en relación con la visita real al proveedor y el laboratorio que la realiza puede enviarle o le enviará una factura directamente en caso de que no participe en su plan de seguro. Si lo solicita, le proporcionaremos un presupuesto de las pruebas de laboratorio solicitadas.

Cheques devueltos: Se cobrará una tasa de $35 por los cheques devueltos por el banco. Es nuestra política no aceptar un cheque personal para futuras citas una vez que un cheque ha sido devuelto.

ASF (tasas por servicios administrativos): Algunos formularios son extensos y requerirán una tasa de $25-$50 en el momento de la solicitud. También hay algunos formularios que pueden requerir una cita antes de completar los documentos solicitados.

Autónomo: En una visita de autopago hay un mínimo de $100 que debe abonarse inicialmente al registrarse. Recibirá una factura por los importes no cobrados en esa visita en función de los servicios prestados. Una vez firmado este acuerdo, usted declara que comprende y acepta todos los términos y condiciones contenidos en el mismo y garantiza el pago de todos los servicios prestados.

POLÍTICA COMPLETA DE HEALTH ASSOCIATES PARA NUESTROS PACIENTES

Declaración de principios: Los médicos y el personal de Complete Health comparten una filosofía común: Los pacientes no deben ser tratados simplemente como clientes, sino como socios que trabajan juntos para mantenerle sano. Haremos todo lo posible para ofrecerle la mejor calidad de atención médica y una experiencia agradable al paciente. Pero también contaremos con usted para que contribuya a que la colaboración sea un éxito.

Objetivo de la política: Complete Health ha creado esta Política para sentar las bases para establecer y mantener la mejor relación posible con sus pacientes, para establecer nuestras expectativas, y para informarle y proteger sus derechos y responsabilidades como paciente de acuerdo con una ley de EE.UU. llamada Ley de Declaración de Derechos de los Pacientes de 1998, (copias de la cual están expuestas en áreas prominentes en todas las instalaciones de Complete Health (donde los pacientes pueden verlas fácilmente).

Sus derechos como paciente: Como paciente de Complete Health, tiene derecho a:

• Recibir tratamiento médico sin discriminación por motivos de raza, color, religión, nacionalidad, sexo, orientación sexual, discapacidad, edad o estado civil;
• Recibir servicios de calidad adecuados a sus necesidades y prestados en el momento oportuno;
• Recibir un trato considerado, seguro, digno y respetuoso;
• Recibir información completa de su médico sobre su diagnóstico, tratamiento, evaluación y pronóstico en términos y lenguaje que usted entienda;
• Conocer la identidad y la situación profesional de las personas que le prestan servicios médicos, incluido el médico que tiene la responsabilidad principal de su atención;
• Cambiar de médico de cabecera o especialista o ser derivado a otro centro en la medida de lo posible;
• Rechazar tratamientos o procedimientos experimentales o participar en investigaciones médicas;
• Cumplimente un documento de voluntades anticipadas en el que exponga sus deseos sobre su atención sanitaria en caso de que quede incapacitado o no pueda expresar sus deseos;
• Consulte con un especialista a petición suya y a su cargo;
• Ser notificado por su médico sobre el riesgo médico asociado a su tratamiento y otra información médicamente relevante necesaria para permitirle dar su consentimiento informado antes de recibir el tratamiento ;
• Rechazar el tratamiento y participar en las decisiones que afecten a su atención sanitaria (salvo cuando dicha participación esté contraindicada por razones médicas);
• Busque una segunda opinión sobre su tratamiento;
• Que sus registros médicos, historial y otra información personal de salud y privada se mantengan confidenciales y no se recopilen, utilicen o divulguen sin su autorización ( excepto cuando la ley permita o exija a Complete Health recopilar, utilizar o divulgar dicha información sin su autorización);
• Que no se interrumpa su atención si su médico tratante abandona Complete Health
• Obtener acceso a su historia clínica, historial y demás información personal sanitaria y privada;
• Ser facturados de forma equitativa de acuerdo con los términos establecidos en la Política Sanitaria Completa;
• Examine y reciba una explicación de sus obligaciones financieras independientemente de quién pague su tratamiento;
• Formular preguntas y expresar inquietudes, quejas, reclamaciones o comentarios sobre su tratamiento médico, facturación o cualquier otro aspecto de su experiencia como paciente de Complete Health.

RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE PARA COMPLETAR LA SANIDAD

• Conocer las condiciones del plan de seguro, incluidas las prestaciones que cubre;
• Programar las citas con puntualidad;
• Proporcionar a Complete Health información precisa y actualizada sobre sus demandantes actuales, historial médico, medicamentos, alergias, seguros y otros datos pertinentes;
• Acudir puntualmente a todas las citas con los copagos en el momento del registro;
• Notificar a Complete Health con al menos 24 horas de antelación cuando no pueda acudir a una cita programada, si se determina abuso esté preparado para pagar los honorarios por no presentarse;
• Escuchar a sus médicos, seguir las condiciones del tratamiento que le prescriban y hacer preguntas si no entiende sus instrucciones;
• Notificar inmediatamente a su médico un cambio importante en sus condiciones o después de recibir atención de urgencia;
• Tratar con cortesía y respeto a todos los médicos, personal, compañeros y visitantes de Complete Health;
• Obedecer todas las normas de salud y seguridad cuando se incorpore a Complete Health, incluida la prohibición de fumar.

POLÍTICA DE CESE DE PACIENTES

Declaración de principios: Para proporcionar una atención médica de la mejor calidad y una experiencia agradable al paciente, se espera que todos los pacientes cumplan con sus responsabilidades según la Política de derechos y responsabilidades del paciente de Complete Health. Complete Health se reserva el derecho de dar de baja a cualquier paciente que no cumpla con estas responsabilidades.

Objetivo de la política: Complete Health considera el cese de la relación con un paciente como el último recurso al que debe recurrirse únicamente después de que los intentos de resolver los problemas hayan resultado infructuosos. El propósito de esta Política es explicar los motivos y procedimientos para la rescisión. Esperamos que, al informar a los pacientes sobre el proceso de rescisión, Complete Health nunca tenga que recurrir a él.